预防人工全髋关节置换早期后脱位：修复后关节囊及外旋肌群的意义

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.40.002

摘要/Abstract

摘要：

背景：初次全髋关节置换后脱位是仅次于假体松动的主要并发症之一。关于后外侧入路全髋关节置换时关节囊和外旋肌群是否需要修复，学术界存在争议。

目的：探讨采用髋关节后外侧入路进行初次人工全髋关节置换时修复后关节囊及外旋肌群对预防髋关节后脱位的临床意义。

方法：回顾性分析接受后外侧入路初次全髋关节置换的髋部原发性或继发性骨关节炎患者的临床资料，根据置换过程中不同的软组织修复策略分为2组，对照组不进行后方软组织修复，联合修复组进行关节囊及短外旋肌群的修复。所有患者置换后均已随访超过1年，定义置换后1 年内发生的关节脱位为早期脱位。比较不同修复方法对早期脱位率的影响。

结果与结论：共有362例患者，计390例次初次全髋关节置换纳入研究，共发生早期脱位7例，其中对照组6例次(2.2%，6/268)，而修复组1例次(0.8%，1/122)，比较发现修复组和对照组患者的早期脱位率差异有显著性意义，对照组患者髋关节早期脱位率显著高于修复组(P=0.012)。提示对于后外侧入路的初次全髋关节置换，联合修复后方关节囊和短外旋肌群可降低置换后早期脱位率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 关节成形术, 置换, 髋, 脱位, 随访研究

Abstract:

BACKGROUND: Primary dislocation after total hip arthroplasty is a major complication, besides prosthesis loosening. It is controversial whether joint capsule and external rotators should be repaired during total hip arthroplasty through posterolateral approach.

OBJECTIVE: To explore the clinical significance of joint capsule and external rotator repair on preventing hip dislocation after primary total hip arthroplasty through posterolateral approach.

METHODS: Clinical data of patients with primary or secondary hip osteoarthritis after primary total hip arthroplasty through posterolateral approach were retrospectively analyzed. They were assigned to two groups according to different strategies of soft tissue repair. Control group did not receive posterior soft tissue repair. Combined repair group received the repair of joint capsule and short external rotators. All patients were followed up for more than 1 year. Early dislocation was defined as the dislocation occurred within 1 year after operation. The effects of different repair methods on early dislocation rate were compared.

RESULTS AND CONCLUSION: There were 362 patients. Totally 390 case-times of primary total hip arthroplasty were included. Early dislocation occurred in 7 cases, of which 6 case-times in the control group (2.2%, 6/268), and 1 case-time in the repair group (0.8%, 1/122). There were significant differences in the incidence rate of early dislocation between the repair group and control group (P=0.012). These findings confirmed that the combined repair of posterior joint capsule and short external rotators could decrease the rate of early dislocation after primary total hip arthroplasty through posterolateral approach.

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Key words: arthroplasty, replacement, hip, dislocations, follow-up studies

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 4

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引言

全髋关节置换后脱位是全髋关节置换最常见的并发症之一，其发病率仅次于假体松动^[1]，其结果导致患者痛苦增加，住院时间及康复时间延长，还给患者增添了心理和再次手术的痛苦，甚至危及髋关节功能。全髋关节置换后的脱位率各文献报道不尽相同，初次全髋关节置换后的脱位率一般认为平均在2%-3%^[2-4]。大多数脱位发生在早期，而且3/4为后脱位^[5]。影响全髋置换后脱位发生的因素很多，其中与术者及手术因素有很大关系^[6]。影响全髋置换后脱位的因素包括：①后外侧切口。②假体位置欠佳。③软组织张力不足。④骨性撞击。⑤外展肌不全或无力。⑥围手术期不配合或髋关节处于极限位置等^[7]。对假体安放位置的安全位置，学术界已达成共识，关于后外侧入路行全髋关节置换时是否需要修复关节囊及外旋肌群一直存在争议。部分学者认为后外侧入路行全髋关节置换一期修复后方软组织可以恢复髋关节周围生理解剖结构，同时降低置换后早期髋关节脱位发生率，提高Harris评分^[8]。Sculeo等^[9]报道在543例全髋关节置换过程中修复后方结构，置换后早期髋关节脱位发生率仅为1%。但也有部分学者对全髋关节置换过程中修复关节囊及外旋肌群持否定意见，他们认为全髋关节置换过程中后方软组织修复存在较高失败率，达75%-80%^[10-11]。

文章回顾性分析解放军南京军区福州总院第一附属医院骨科中心2008年7月至2012年4月采用后外侧切口入路结合修复关节囊及外旋肌群技术行人工全髋关节置换，并进行同期对照，研究该方法在预防早期脱位方面的效果。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：2008年7月至2012年4月在解放军南京军区福州总院第一附属医院骨科中心完成。

对象：

纳入标准：①新鲜股骨颈骨折患者。②髋部原发性或继发性骨关节炎患者。③对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准：①陈旧性股骨颈骨折患者。②伴有神经系统或肌肉系统疾病的患者。③置换后髋部X射线正、侧位片有明显人工假体放置偏差的患者。

最终共有362例患者，计390例次初次人工全髋关节置换(双侧置换计为2例次)纳入本研究。髋关节后方软组织修补的方式选择，由主刀医生根据自身经验和术中情况决定。根据置换过程中后方软组织处理方式的不同，将所有被纳入研究的患者分为2组。

修复组122例次，其中男52例次，女70例次；年龄31-87岁，平均65岁；随访6个月-3年。置换前疾病：新鲜股骨颈骨折46例次(Garden分型，Ⅲ型20例次，Ⅳ型26例次)，股骨头无菌性坏死40例次(Ficat分期，Ⅳ期16例次，Ⅴ期24例次)，髋关节骨关节炎19例次，先天性髋关节发育不良17例次(crowe分型，Ⅰ型9例次，Ⅱ型8例次)。采用生物型假体117例次，骨水泥假体5例次。

对照组268例次次，其中男112例次，女156例次；年龄32-89岁，平均66岁；随访6个月-3年。置换前疾病：新鲜股骨颈骨折101例次(Garden分型，Ⅲ型45例次，Ⅳ型56例次)，股骨头无菌性坏死97例次(Ficat分期，Ⅳ期47例次数，Ⅴ期52例次)，髋关节骨关节炎38例次，先天性髋关节发育不良32例次(crowe分型，Ⅰ型18例次，Ⅱ型14例次)。采用生物型假体255例次，骨水泥假体13例次。

两组病例次在平均年龄、性别、置换前疾病及置换后随访时间上差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

材料：假体材料采用Smith-nephew 180例次，PLUS 150例次，北京春立60例次。股骨头假体直径早期35髋为32 mm，24髋为22 mm，其余均为28 mm。

方法：

置换方法：全髋关节置换均由同一经验丰富的术者操作。所有病例均采用改良Gibson切口。在分开臀大肌后，分别用2号Ethibond不可吸收缝线标记梨状肌和外旋短肌作标记后于股骨止点处切断(图1A)。因梨状肌附着于大转子的前方，故常会在其股骨止点处留有一小部分从而减弱与关节囊的连接，屈曲髋关节90°并沿着骨面游离可保留最大长度并减少出血，股方肌的股骨近侧部分作部分离断。将肌肉牵向后侧，覆盖保护坐骨神经，充分显露后方关节囊及股骨近端至小转子水平，“T”字形切开后方关节囊，保留关节囊与外旋短肌的腱性连接部分，形成方型的腱性关节囊联合瓣。切口向两端延伸直至满意地暴露股骨头及髋臼，保留前侧关节囊以防止过度外旋和前脱位。常规处理股骨、髋臼，试模后，将髋臼假体置放于外展45°及前倾20°的位置，而股骨头假体放置于前倾15°。完成假体安放后，无论修复组及对照组，术中均要检测髋关节的稳定性。要求当髋关节外旋40°或屈曲90°并内旋40°时仍要保持稳定。于股骨转子处电钻钻孔(图1B)，复位并修复保留的瓣状关节囊，用专用引线器械将2号Ethibond缝线标记好外旋肌群引入股骨大转子预先钻孔处(图1C)，收紧打结(图1D，

E)。为维持腱性部分关节囊瓣的长度，应在缝合过程中使髋关节处于内旋15°-20°。如果发现缝合张力太高, 可以适当升高在臀中肌腱性部分的进针点。观察记录关节囊修补前后假体的旋转活动度。修复切开的股方肌,逐层关闭整个切口。对照组则直接切除后关节囊，未修复外旋肌群。

置换后康复训练：置换后保持患者外展中立位，置换后第1天开始指导患者行股四头肌等长收缩练习、臀肌等长收缩练习、腓肠肌训练。根据患者的体质、骨质及术中假体固定牢固情况决定下床活动时间。一般置换后3 d至3周不等，在助行器辅助下下地渐进性负重行走，直至正常行走。

主要观察指标：出院后均规律复查及随访，且均已随访超过1年。记录患者随访过程中发现的脱位现象。按照已发表文献的惯例，本研究把早期脱位定义为置换后6个月内发生的脱位。

统计学分析：统计学处理主要由本文第一、四、五作者完成，所用数据均由SPSS 12.0软件进行统计分析，计量资料采用x(_)±s的形式表示，两独立样本t 检验比较组间差异；计数资料应用卡方检验比较组间差异，P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

早期脱位是初次人工全髋关节置换后的严重并发症，其发生率仅次于人工关节的无菌性松动。手术因素被认为是影响早期脱位发生率的重要因素之一，也最为学者们关注。手术因素中包括假体因素和手术操作因素两方面，而手术操作因素则包括置换入路、软组织失平衡重建的良好程度、假体的设计与安放、患者的依从性、既往髋部手术史等几个方面，脱位多发生在置换后3个月内，以后脱位为主^[12]。随着髋关节置换的大量开展和术者置换经验的成熟，由于假体位置不良所导致的脱位逐渐减少，软组织失平衡已逐渐成为假体脱位的主要因素。

髋关节的关节囊是由坚韧的纤维组织组成，并附有强大的韧带加强关节囊的张力。关节囊、韧带及旋后小肌群(梨状肌，上、下孖肌，闭孔内、外肌及股方肌)和旋前肌(臀中、小肌前份纤维)在维持髋关节的头臼对位，内、外旋肌拮抗肌力平衡以及整个髋关节旋转中心的运动力线稳定性上有重要作用。经后外侧入路的常规人工全髋关节置换要切除部分关节囊及不修复旋后小肌群，术后髋关节的稳定性部分是靠髋带肌的张力以及假体周围纤维瘢痕修复维持。但术后早期关节假体后方缺少关节囊的保护及外旋小肌与内旋肌(臀中、小肌的前份纤维)拮抗的肌力平衡，容易出现髋后脱位。因此要求患者严格地控制患髋的活动范围以防髋脱位。如果在人工全髋关节置换过程中的假体置换重建了髋关节的骨性支撑结构，同时又能保留关节囊和旋后小肌群解剖结构，将有助于恢复髋关节的软组织平衡，增加关节的稳定性^[13]。

史振才等^[14]认为，作为髋关节重要稳定结构，恢复髋周软组织的平衡对置换后髋关节的稳定性至关重要。李晓华等^[15]认为，软组织张力低特别是外展肌乏力是全髋关节置换脱位最重要原因。Dixon等^[16]则将关节囊修剪成宽约 2 cm的四方形瓣再向内侧牵开。术毕将关节囊与周围软组织缝合，不缝合外旋肌群。255例随访2年仅发生1例(0.4%)后脱位，低于普通的外侧入路，认为疗效良好。Whitere等^[17]经后侧入路行全髋关节置换，术中把后方关节囊修剪成1块累及髋臼周径30%-50%的组织瓣，假体植入后将关节囊瓣和外旋肌群合并为一层缝合于股骨大转子上直径2.7 mm的骨孔内。随访6个月，437例中有3例(0.7%)发生创伤性后脱位，另有4例发生无症状的大转子撕脱骨折，而未行此修补的另一组患者后脱位率高达4.8%。他们认为后方软组织修补有助于防止髋关节后脱位。另一方面，一些来自实验室的研究证据也证实软组织修复的作用。Sioen等^[18]通过对3具新鲜尸体双侧髋关节行后侧入路全髋关节置换术，观察后方关节囊不同修补方式(无修补、软组织修补、经骨修补)对髋关节的稳定作用，研究认为后方关节囊及外旋肌群复合组织瓣的骨性修复可以明显增加关节的稳定性。近年来对于软组织修复方法的讨论更加深入，Zhang等^[19]报道了应用缝合锚将梨状肌和外旋肌联合肌瓣锚定在大转子上降低脱位率的手术方式。Browne等^[20]报道了一种将后关节囊和短外旋肌群复合组织瓣直接缝合在臀小肌后缘和其深层的前上方关节囊上的修复方式，这种涉及关节囊修复和软组织端端缝合的方式消灭了死腔，明显降低了早期脱位的发生率。因此，恢复关节囊韧带的力学完整性和功能将是预防及治疗全髋关节置换后脱位的一个良好选择。

本研究修复组通过大转子钻孔，通过特殊穿线器，使后方关节囊及外旋肌群复合组织瓣得以骨性修复。作者在术中观察到关节囊缝合后，髋关节屈曲> 50°时，缝合的关节囊紧绷在股骨头的后侧，阻止了股骨头假体在髋臼假体内的初始滑动，内旋> 40°时，修复的外旋肌肉开始紧张。Mihalko等^[21]认为完全修补后方结构能提供更大静力支持，其负荷变形曲线最接近于术前正常的髋关节。

结论：在后外侧入路行初次全髋关节置换过程中，采用联合修复后方关节囊和短外旋肌群的方法可能较不进行后方软组织修复获得更低的置换后早期脱位率。但在修补早期软组织是否能够愈合、置换后早期活动对愈合的影响以及外旋肌群术后是否存在功能、是否会产生滑膜炎等方面尚存争议，有待进一步研究。后路关节囊及外旋肌群修补的方法简单，不增加手术创伤，并可明显降低置换后脱位的概率。但是本文强调修复后关节囊及外旋肌群只是提高全髋关节置换治疗质量的方法，并不能替代全髋置换的原则。追求一个成功的全髋关节置换，术者须严格把握置换适应证、重视置换前设计、置换过程中假体位置的正确置入、完善的软组织平衡，以及患者的教育、配套的康复锻炼指导等综合因素。

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